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Einführung: Krankenbeobachtung Blutdruck (Teil 3) - Hypotonie: Ursachen, Diagnose, Therapie und Pflege
Ziele des Kurses
Symptom, Diagnostik, Krankheit – Diagnose: Hypotonie
Schellong-Test
Niedriger Blutdruck, Hypotonie - Ursachen
Niedriger Blutdruck, aber keine Hypotonie - Ursachen
Niedrige Blutdruckwerte - Einschätzung des Messergebnisses
Gefährlich niedriger Blutdruck - Schock - Schockformen und Ursachen
Symptome des Schocks
Erstmaßnahmen beim Schock
Schock im Altenheim
Hypotonie - Behandlung
Pflege bei Hypotonie
Zusammenfassung
Fachbegriffe einfach erklärt
Bildnachweise, Literatur und Links
Ausblick
Kontrollfragen zum Kurs (Im Demo deaktiviert)
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Gefährlich niedriger Blutdruck - Schock - Schockformen und Ursachen


Diese Seite befasst sich mit einem besonderen Aspekt des niedrigen Blutdrucks. Er ist massiv erniedrigt, doch nicht aufgrund einer Hypotonie, also nicht als Krankheit selbst, sondern als Symptom für einen lebensbedrohlichen Schock.


Schock - zwei Definitionen:


Ich möchte Ihnen zwei Definitionen des Schocks anbieten. Zuerst eine sehr korrekte und unspektakuläre, und danach eine ebenfalls richtige, die jedoch deutlich macht, worum es geht.


  • Schock: globales komplexes Kreislaufversagen, das infolge eines Missverhältnisses zwischen Herzzeitvolumen und Durchblutungsbedarf der Organe auftritt.
    (Roche Lexikon Medizin, 5. Auflage)

  • Schock: akutes, lebensbedrohliches Kreislaufversagen mit kritischer Verminderung der Organdurchblutung und nachfolgender Schädigung der Zellfunktion bis hin zum Multiorganversagen (Versagen mehrerer lebenswichtiger Organe, z.B. Nieren und Lunge).
    (Pflege konkret, Innere Medizin, Nicole Menche, Ina Brandt (Hrsg.), 5. Auflage, S. 62)

Man unterscheidet vier Schock-Formen, die jeweils die Ursache, also die Entstehung des Schocks betreffen.


Hypovolämischer Schock


Zur Entstehung eines hypovolämischen Schocks kommt es, wenn das in den Gefäßen zirkulierende Blutvolumen erheblich abnimmt.


Mögliche Ursachen sind:


  • Akuter Blutverlust z.B. durch einen Unfall, Magenblutung, Ruptur eines großen Gefäßes, ausgeprägte Hämorrhoidenblutung, spontane Blutungen bei Gerinnungsstörungen (oder Einnahme gerinnungshemmender Medikamente) und anderes. In der Literatur gibt es dazu unterschiedliche Angaben. Die einen sagen 10% (also etwa 500 ml Blut), die anderen sprechen von 20% (also 1 Liter Blut) der Gesamtblutmenge (5 - 6 Liter). Angesichts dessen, dass bei einer Blutspende 500 ml Blut entnommen werden, tendiere ich zu 20%, dies entspricht auch der Erfahrung aus dem Krankenhaus.

    Der blutungsbedingte Schock wird auch als hämorrhagischer Schock bezeichnet.

  • Ausgeprägte Flüssigkeitsverluste nach außen, z.B. durch großflächige Verbrennungen, Durchfälle, Erbrechen.

  • Flüssigkeitsverluste nach „innen“, z.B. bei einer akuten Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung), Peritonitis (Bauchfellentzündung), Ileus (Darmverschluss). Flüssigkeitsverlust nach innen bedeutet, dass z.B. durch eine ausgeprägte Entzündung Gewebsflüssigkeit abgesondert wird, die sich dann in Hohlräumen (z. B. in der Bauchhöhle) sammelt und damit dem Körper und dem Kreislauf nicht zur Verfügung steht.

Kardiogener Schock


Der kardiogene Schock begründet sich in einer stark verminderten Pumpleistung des Herzens. Die eigentlichen Ursachen lassen sich in solche unterteilen, die ihren Ursprung im Herzmuskel selbst haben und solche, deren Ursprünge im direkten Umfeld des Herzens liegen.


Im Herzmuskel begründete Ursachen des kardiogenen Schocks:


  • Herzinfarkt. Bei einem Herzinfarkt wird ein Teil des Herzmuskels nicht mehr durchblutet, weil eine Arterie, die diesen Muskelteil durchblutet, verstopft ist. In der Folge stirbt ein Teil des Herzmuskels an Sauerstoffmangel und arbeitet natürlich nicht mehr mit. Entsprechend fehlt dem Herzen insgesamt die Kraft, ordentlich zu pumpen.

    Es ist so, als sollten Sie laufen, aber man hat Ihnen zuvor 2 Kilo Ihrer Oberschenkelmuskeln herausgeschnitten. Dann können Sie nicht mehr laufen, weil Ihnen die Kraft dazu fehlt.

  • Kardiomyopathien. Dies sind (chronische) Erkrankungen des Herzmuskels selbst. Es gibt sehr viele Unterformen. Im Ergebnis bedeutet es jedoch, dass der Herzmuskel seine Aufgaben nur noch unzureichend erfüllen kann.

  • Myokarditis. Eine Entzündung („itis“, diese Endung bezeichnet eine Entzündung) des Herzmuskels, z.B. als Komplikation einer Virusinfektion oder im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung. Auch hier kann der Herzmuskel in seiner Leistung stark eingeschränkt sein. Glücklicherweise ist der Verlauf einer Herzmuskelentzündung häufig mild, d.h. ohne kardiogenen Schock.

  • Endokarditis. Eine Entzündung der Herzinnenhaut. Sie ist sehr gefährlich, unbehandelt verläuft sie meist tödlich. Auslösend sind Bakterien (Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken), die häufig an Infektionen im Mundraum beteiligt sind: Mandelentzündung, Zahnschmerzen!

  • Herzrhythmusstörungen. Es gibt ganz viele unterschiedliche; ihnen allen gemein ist, dass die Auswurfleistung und damit die Pumpleistung des Herzens sinkt. Für einen kardiogenen Schock sind die „bösen“ Herzrhythmusstörungen verantwortlich, wie z.B. Kammerflattern, Kammertachykardie, extreme Bradykardie. Und je nach Vorerkrankungen auch leichtere Herzrhythmusstörungen.

  • Akute Insuffizienz der Herzklappen. Die Herzklappen sind die Ventile im Herzen, sie sorgen dafür, dass der Blutstrom nur in eine Richtung fließt. Wenn diese Klappen nicht mehr richtig arbeiten, fließt der Blutsrom nicht mehr so, wie er sollte. Das bedeutet, das Blut schwappt immer hin und her, und nicht in den Körper oder Lungenkreislauf.

Im direkten Umfeld begründete Ursachen des kardiogenen Schocks:


  • Der Herzmuskel ist hier nicht das Problem, er ist „gesund“, aber das direkte Umfeld macht es ihm so schwer, dass er es nicht mehr schafft.

  • Perikarditis. Wieder eine Entzündung, diesmal ist es der Herzbeutel, der betroffen ist. Das Herz hängt nicht so frei im Brustraum herum, sondern es ist von einer Haut, einem Beutel umgeben, der aus Bindegewebe besteht. Der Herzbeutel kann sich entzünden. Übel wird es, wenn diese Entzündung zu Flüssigkeitsansammlungen zwischen Herzmuskel und Herzbeutel führt. Dann wird das Herz zusammengedrückt und kann sich nicht mehr richtig füllen und entsprechend weniger Blut auswerfen.

  • Herzbeuteltamponade. Perikarditis kann eine Ursache einer Herzbeuteltamponade sein, eben dass sich Flüssigkeit (oder Luft, die Lungen sind direkt daneben) im Herzbeutel ansammelt. Der ist fest (eben Bindegewebe), und die Flüssigkeit drückt das Herz zusammen. Es füllt sich nicht richtig und wirft entsprechend weniger Blut aus. Was kann eine Herzbeuteltamponade enthalten? Einfach klare Flüssigkeit, aber auch Eiter, Blut oder Luft. Das Ergebnis bleibt gleich. Das Herz kann sich nicht richtig füllen, und diese Flüssigkeit drückt auf die Herzkranzgefäße. Also verschlechtert sich die Durchblutung des Herzmuskels.

  • Lungenembolie, das haben Sie sicher schon einmal gehört?! Sie wissen, das Blut muss vom rechten zum linken Herzen gepumpt werden, um mit Sauerstoff angereichert zu werden. Und jetzt stellen Sie sich vor, da hat sich in der Leistenvene ein Blutgerinnsel gebildet, es löst sich, wandert zum rechten Herzen und wird in die Pulmonalarterie hineingeschossen (auf dem Weg des Blutes von rechts nach links). Diese Arterie verzweigt sich, und irgendwann passt der Blutpfropf nicht mehr durch und die Arterie verstopft. Das rechte Herz pumpt jetzt (je nachdem, wie groß das Blutgerinnsel ist) gegen eine Wand, schafft es nicht, ausreichend Blut von rechts nach links zu befördern, und geht selbst vor Anstrengung in die Knie. Lungenembolie ist ein akutes Rechtsherzversagen - kardiogener Schock.

  • Spannungspneumothorax. Oh je, wie erkläre ich Ihnen das, wenn Sie nicht alle vorangegangen Kurse besucht haben? Die beiden Lungenhälften „haften“ an der Innenseite des Brustkorbs. Nehmen Sie mal zwei glatte Frühstücksbrettchen, feuchten Sie diese an, und legen Sie sie aufeinander - sie haften aneinander. Genauso verhält es sich mit der Lungenaußenseite und der Innenseite des Brustkorbs. Dehnt sich nun der Brustkorb, erweitert sich die Lunge, weil sie an der Innenseite des Brustkorbs haftet. Luft strömt in die Lunge. Zurück zu den Frühstücksbrettchen, die aneinander haften: Was machen Sie beim Spülen, um die Brettchen zu trennen? Sie gehen mit dem Fingernagel dazwischen, damit etwas Luft eintritt, danach lassen sie sich leicht trennen.

    Ja, und jetzt überlegen Sie einmal, was passiert, wenn Luft in diesen Schlitz zwischen Lunge und Innenseite des Brustkorbs gelangt. Da „haftet“ dann auch nichts mehr, die betroffene Lungenseite zieht sich zusammen, wird ein kleiner Klumpen ohne Luft. Das ist ja schon ein erhebliches Problem, nur auf einem „Reifen“ zu atmen.

    Hypotonie Röntgenbild Pneumothorax, Gefahr des Spannungspneumothorax mit Schock

    Abb. 11: Röntgenbild Pneumothorax re. deutlich zu erkennen, die fehlende Lungenstruktur im Bild links (kein Spannungspneumothorax), www.istockphoto.com, x-ray of pneumothorax, Dateinr.: 10698871 © karen nicolaon



    Wie da Luft hinein kommt? Jemand pickt Ihnen mit einem Messer z.B. in den Brustkorb, oder ein völlig überdehnter Teil der Lunge platzt.
    Doch es kann noch schlimmer kommen. Der Stich in den Brustkorb wirkt wie ein Ventil, das bedeutet, bei jeder Einatmung strömt Luft ein, aber kann bei der Ausatmung nicht herausblubbern. Eine Thoraxseite füllt sich also immer mehr mit Luft, sie drückt nicht nur auf die gesunde Seite und engt diese sein, sondern auch auf das Herz, das zwischen beiden Lungenseiten liegt. Und das versagt dann, weil es so zusammengepresst ist, dass es sich nicht mehr mit Blut füllen kann.
    Übrigens, die Notfalltherapie in einem solchen Fall ist, die mit Luft gefüllte Seite zu entlasten, also ein zweiter Stich (z.B. mit einer Kanüle) von außen, damit die Luft entweichen kann. Das wird noch das Thema in einem anderen Kurs sein.

Septischer Schock


Beim septischen Schock liegt eine schwere bakterielle Infektion vor. Keime werden über die Blutbahn verbreitet, und die Giftstoffe (Toxine) dieser Keime führen zu einer Weitstellung der Gefäße und damit zu einem relativen Volumenmangel. Im weiteren Verlauf kommt es zur Undichtigkeit der Kapillaren, zu Blutgerinnungsstörungen. Eine unbehandelte Sepsis bzw. ein unbehandelter septischer Schock endet tödlich.


Ursachen für einen septischen Schock:


Im Grunde kann jede schwerverlaufende bakterielle Infektion zu einer Sepsis und damit in der Folge zu einem septischen Schock führen. Trotzdem gibt es häufige Ursachen:


  • Peritonitis, die Bauchfellentzündung. Eine verschleppte Blinddarmentzündung führt beispielsweise zu einer Bauchfellentzündung, ebenso eine Perforation des Darms – der Darminhalt fließt in die Bauchhöhle. Nach Operationen, wenn z.B. ein Teil entfernt wurde, kann es zu Störungen der Wundheilungen und in den zusammengenähten  Teilen des Darms kommen (Anastomoseninsuffizienz). Auch hier ist der Darm dann nicht dicht, und in der Folge ergießt sich der Darminhalt in die Bauchhöhle. Dies sind nur einige Beispiele für die Ursachen einer Peritonitis und damit ggf. einer Sepsis.

  • Pankreatitis, eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Die Bauchspeicheldrüse produziert Verdauungssäfte. Bei einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse können diese nicht in den Darm abgegeben werden. Im Ergebnis beginnt sich die Bauchspeicheldrüse selbst zu verdauen. Sie können sich vorstellen, dass dies ein ganz hässlicher Entzündungsherd ist.

  • Entzündungen der Gallenblase (Cholezystitis) bzw. der Gallengänge (Cholangitis). In der Leber werden die Gallensäfte produziert, hierbei handelt es sich auch um Verdauungssäfte. Kommt es zu einem Platzen der Gallenblase („perforierte Galle“), ergießen sich diese Verdauungssäfte in die Bauchhöhle.

Eine Pankreatitis, Cholezystitis, Cholangitis oder perforierte Galle führen meistens zusätzlich zu einer Peritonitis.


  • Pyelonephritis, die Nierenbeckenentzündung. Eine Sepsis, die sich auf eine Entzündung des Harntrakts gründet, wird als „Urosepsis“ bezeichnet.
  • Pneumonie, die Lungenentzündung, auch hier kann die Folge eine Sepsis sein.

Eine Sonderform der Sepsis ist die sogenannte „Kathetersepsis“. Ein Blasenkatheter oder ein zentraler Venenkatheter gelten als Eintrittspforten für Keime in den Körper. Findet man keine Ursache für eine Sepsis, hat jedoch das klinische Bild einer Sepsis, so gelten alle „Katheter“ als mögliche Verursacher.


Grundsätzlich kann jede durch Mikroorganismen bedingte Entzündung (also nicht nur durch Bakterien, sondern auch durch Pilze oder Viren) zu einer Sepsis führen.


Anaphylaktischer Schock


Ein anaphylaktischer Schock ist die schwerste Form der allergischen Reaktion. Wenn Sie das einmal in der Klinik gesehen haben, vergessen Sie es nicht. Bei einer allergischen Reaktion wird Histamin (ein Gewebshormon)  freigesetzt, und bei einem allergischen Schock wird massenhaft Histamin freigesetzt.

Sie hatten sicher schon einmal eine kleine allergische Hautreaktion. Wie sieht das aus? Der betroffene Bereich ist warm und geschwollen, manchmal bilden sich kleine Bläschen. Die Gefäße dort haben sich weitgestellt, daher die Erwärmung. Ursache der Schwellung ist ein vermehrter Übertritt von Wasser aus dem Blut ins Gewebe. Ursache der Bläschen ist das übermäßige Wasser, das sich im Gewebe befindet. Das ist eine kleine allergische Reaktion, also eine lokale Weitstellung der Gefäße, hinzu kommt der Übertritt von Wasser aus dem Blut ins Gewebe. Und jetzt stellen Sie sich das einmal im großen Stil vor, also den ganzen Körper betreffend, wenn plötzlich alle Gefäße (Arteriolen) weitgestellt werden und damit das Gefäßsystem für das vorhandene Blut viel zu viel Raum bietet. Und nicht nur an einer Stelle tritt Flüssigkeit ins Gewebe und vermindert damit das Blutvolumen, sondern an vielen. In der Folge „schießt“ der Blutdruck geradezu in den Keller, eben weil die Gefäße weitgestellt sind und das Blutvolumen sich dazu noch vermindert.


  • Häufige Auslöser für einen allergischen Schock sind:

  • Medikamente, insbesondere Antibiotika und Lokalanästhetika.

  • Röntgenkontrastmittel

  • Insektengifte, aber auch Schlangengifte, obwohl der Kontakt mit ihnen in unseren Breiten eher selten sein dürfte.

Allergische Reaktionen im Allgemeinen können durch viele Stoffe ausgelöst werden, z.B. durch Pollen, Nahrungsmittel, Waschmittel und so weiter. Diese führen jedoch eher selten zum allergischen Schock.



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Identnummer: 20091216

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