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Einführung: Krankenbeobachtung Puls (Teil 2), Techniken und Bewertung
Ziele des Kurses
Puls - Definition
Puls - Messmethoden
Puls - wo wird getastet?
Periphere Taststellen des Pulses
Zentrale Taststellen des Pulses
Wann muss der Puls zentral getastet werden?
Kriterien der Beobachtung, Normwerte
Physiologische Veränderungen des Pulses
Erregungsbildung und Erregungsleitung
Verlangsamter Herzschlag - Bradykardie
Beschleunigter Herzschlag - Tachykardie
Veränderungen der Pulsqualität
Übelste Veränderungen des Pulses - NOTFALL!
Tipps, Tricks, Fehlerquellen und Mythen
Zusammenfassung
Bildnachweise, Literatur und Links
Ausblick
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Beschleunigter Herzschlag - Tachykardie


Auch bei den Tachykardien gibt es eine Vielzahl von Ursachen. Ebenso ist es wichtig, die Pulsqualität in die Betrachtung mit einzubeziehen. Bei den tachykarden Störungen der Herzaktion spielen Extrasystolen eine wesentliche Rolle.Tachykardien sind häufig mit einer Arrhythmie verbunden.


  • Gesteigerter Sauerstoffbedarf aufgrund einer erhöhten Stoffwechsellage. Sofern Sie den Kurs „Fieber“ durchgearbeitet haben, müssten Sie sich jetzt an etwas erinnern. Richtig - pro Grad Körpertemperaturerhöhung steigt die Herzfrequenz um ca. 10 Schläge pro Minute. Bleibt der Anstieg der Herzfrequenz bei Fieber aus, so spricht man von einer relativen Bradykardie.

    Bei einer Schilddrüsenüberfunktion - einer Hyperthyreose - ist der Stoffwechsel ebenfalls gesteigert, entsprechend kommt es auch dort zu einer Tachykardie.

    Bei beiden Beispielen ist durch den verstärkten Stoffwechsel der Sauerstoffbedarf erhöht. Dieses Defizit versucht das Herz durch eine vergrößerte Auswurfleistung auszugleichen.

  • Verminderte Transportmittel. Gemeint ist hiermit, dass es an roten Blutkörperchen bzw. Blut fehlt. Warum diese Unterscheidung? Nun, bei einem langsamen Abfall der Zahl roter Blutkörperchen, z.B. bei einer Krebserkrankung, ist die Blutmenge als solche normal. Es ist also „nur“ die Anzahl der Sauerstoffträger vermindert, entsprechend steigt die Herzfrequenz an, um somit ausreichend Sauerstoff zu den Organen zu pumpen. Die Füllung des Pulses (Pulsqualität) ist jedoch normal.



    Abb. 38: Pulswellen bei einer Anämie, normale Pulsqualität © Andreas Heimann-Heinevetter


  • Anders ist die Situation bei einer akuten Blutung, z.B. bei einem Magengeschwür, das eine Arterie der Magenwand verletzt hat, also eine heftige (lebensbedrohliche) Magenblutung. Die Zahl der Sauerstoffträger (rote Blutkörperchen) sinkt rapide und gleichzeitig das Blutvolumen insgesamt. Entsprechend steigt nicht nur die Pulsfrequenz an (richtig deutlich!), sondern gleichzeitig wird die Pulsqualität schlechter (Ausschlag in der Systole und Füllung der Arterien in der Diastole).



    Abb. 39: Pulswellen bei einer akuten Blutung: Tachykardie und schlechte Pulsqualität © Andreas Heimann-Heinevetter


    In dieser Situation ist der Puls schnell und schlecht zu tasten, in der Diastole fühlen Sie kaum ein Gefäß.

  • Herzinsuffizienz ist eine Schwäche des Herzens. Die Herzinsuffizienz wird noch Thema späterer Kurse sein. Doch zunächst zum Puls bei Herzinsuffizienz. Zuvor ein kleines Gedankenexperiment:

    Fahrradfahren kennen Sie und wissen auch, wie Sie Berge mit dem Rad erklimmen können. Sie fahren den Berg nicht gerade, sondern in Serpentinen hoch (was man an Kraft spart, muss man an Weg zulegen). Doch dummerweise war jemand so frech, Ihnen von Ihren tollen Beinmuskeln ein Drittel zu klauen (in Bezug auf den Herzmuskel nennt man so einen Muskelklau in der Regel Herzinfarkt, das Muskelgewebe geht unter). Mit Ihren nun schwächeren dünnen Beinchen wollen (oder müssen) Sie trotzdem den Gipfel erklimmen, und zwar ohne abzusteigen. Was machen Sie? Sie schauen auf die Gegenfahrbahn, sie ist frei und legen zusätzliche Serpentinen ein.

    Ebenso sinngemäß macht es das Herz. Es ist nicht mehr in der Lage, pro Herzschlag 70 ml Blut in den Kreislauf zu drücken, sondern nur noch 40 ml. Um dem Körper trotzdem das normale Herzminutenvolumen zukommen zu lassen, schlägt es öfter mit kleinerer Auswurfleistung. Entsprechend erhöht sich die Pulsfrequenz, doch die Pulsqualität verschlechtert sich in Bezug auf die Stärke der Pulswellen. Die Füllung der Gefäße bleibt hingegen gut.



    Abb. 40: Pulswellen bei einer Herzinsuffizienz © Andreas Heimann-Heinevetter


  • Herzrhythmusstörungen. Normalerweise wird die Herzschlagfolge durch das Reizleitungssystem des Herzens sicher geregelt. Doch bei bestimmten Erkrankungen kommt es zu Störungen der Reizbildung (Impuls zur Kontraktion des Herzmuskels, ausgehend vom sogenannten Sinusknoten) und Reizleitung (Ausbreitung des Impulses zur Kontraktion über feste Bahnen im Herzen). Bei tachykarden Herzrhythmusstörungen werden von einem oder mehreren Bereichen des Herzens (andere als dem Sinusknoten) Kontraktionsimpulse ausgesendet. Diese Impulse führen zu Extraschlägen (Extrasystolen) des Herzens. Charakteristisch für Extrasystolen ist, dass die Auswurfleistung der Kontraktion geringer ist als normal. Grundsätzlich gilt: Extrasystolen mit Ursprung im Vorhof haben eine bessere Auswurfleistung als solche, die der Herzkammer entspringen. Bei Vorhofextrasystolen kontrahiert der Vorhof unökonomisch, doch beim Übergang vom Vorhof zur Kammer springt die Erregung auf die normale Reizleitung über. In der Folge kontrahiert sich die Kammer normal. Doch nun einige Beispiele für schnelle Herzrhythmusstörungen mit den entsprechenden Pulswellen.


    Abb. 41: Pulswellen bei einer schnellen Arrhythmie © Andreas Heimann-Heinevetter


    Wenn Sie sich die Pulswellen anschauen, folgen nach einer normalen Erregung Extrasystolen in schneller Folge. Die Stärke der Pulswellen nimmt dabei ab. Der Grund hierfür: die Extrasystolen kommen in schneller Folge, das Herz kann sich nicht ausreichend mit Blut füllen, entsprechend geringer wird die Auswurfleistung. Anhand der Pulswelle kann man hier nicht den Ursprung der Extrasystolen lokalisieren. Sie tasten einen unregelmäßigen schnellen Puls, bei der die Stärke der Pulswellen schwankt. Die Füllung der Arterien ist normal.



    Abb. 42: Pulswellen bei einer absoluten Arrhythmie © Andreas Heimann-Heinevetter


    Diese Pulswellen resultieren ausschließlich aus Extrasystolen. Es gibt also keine normalen Erregungen des Herzmuskels mehr. Außerdem sind die Pulswellen unregelmäßig und schwankend in der Intensität. Der Ursprung der Extrasystolen liegt wahrscheinlich im Vorhof. Sie tasten insgesamt einen schwachen schnellen, unregelmäßigen Puls, teilweise mit wechselnder Intensität. Die Füllung der Arterien in der Diastole ist normal.



    Abb. 43: Pulswellen bei einer Vorhoftachykardie © Andreas Heimann-Heinevetter


    Die Pulswellen sind schnell und regelmäßig, doch etwas schwächer als normal. Die Füllung der Arterien ist ebenfalls normal. Der Ursprung der Herzaktionen liegt im Vorhof, jedoch nicht im normalen Erregungszentrum, dem Sinusknoten. Es handelt sich also um eine regelmäßige schnelle Folge von Extrasystolen mit Ursprung im Vorhof.  Wenn Sie diesen Puls tasten, können Sie ihn kaum von einer Sinustachykardie unterscheiden (vom Sinusknoten ausgehende Tachykardie). Einziger Unterschied ist, die Stärke der Pulswellen ist etwas schwächer. Trotzdem können Sie diesen Verdacht erhärten, indem Sie überprüfen, ob es Gründe für eine Sinustachykardie geben könnte. Solche Gründe wären Fieber, Schilddrüsenüberfunktion, Freude, Anspannung, Angst, Trauer, körperliche Anstrengung oder bestimmte Medikamente (z.B. Asthmamittel). Trifft keiner dieser Gründe für eine Tachykardie zu, dann könnte es sich eher um eine Vorhoftachykardie handeln.



    Abb. 44: Pulswellen bei einer Kammertachykardie © Andreas Heimann-Heinevetter


    Ups, was ist das? Der Puls ist regelmäßig und schnell, aber die Pulswellen sind flach. Die Füllung der Gefäße ist schlecht und sinkt weiter ab. Das herz schafft es nicht ausreichen Blut in die Arterien zu pressen. Dieser Puls passt zu einer Kammertachykardie. Der Ursprung der Kontraktionen kommt nicht aus dem Sinusknoten, sondern ausschließlich aus der Herzkammer. Es handelt sich also um eine regelmäßige schnelle Aneinanderreihung von Kammerextrasystolen. Extrasystolen mit Ursprung in der Herzkammer habe eine schlechte Auswurfleistung an Blut, deshalb sind die Pulswellen so flach. Diesen Puls tasten Sie kaum. Hinzu kommt - dem Patienten geht es schlecht! Außerdem besteht in dieser Situation die akute Gefahr, dass diese Tachykardie in ein Kammerflattern oder Kammerflimmern übergeht, was einem Kreislaufstillstand gleichkommt.

  • Allgemein können auch Störungen im Mineralstoffhaushalt zur Tachykardie bzw. zu Herzrhythmusstörungen führen.

  • Pulsdefizit. Die getastete Pulsfrequenz entspricht nicht zwangsläufig der Anzahl der Herzschläge. Es kann vorkommen, dass zwischen den normalen Herzaktionen Extraschläge des Herzens, sogenannte Extrasystolen auftauchen. Die Auswurfleistung an Blut in den Kreislauf ist bei den Extrasystolen deutlich geringer als bei normalen Herzschlägen, entsprechend ist die Pulswelle der Extrasystolen nur schwach oder nicht zu spüren.



    Abb. 45: Pulswelle - Pulsdefizit © Andreas Heimann-Heinevetter


    Ist die Herzfrequenz höher als die Zahl der tastbaren Pulse, spricht man von einem Pulsdefizit.

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