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Einführung: Krankenbeobachtung Atmung, Pflege bei Lungen- und Atemwegs-erkrankungen
Ziele des Kurses
Gefahr für die Atmung
Atemskala nach Bienstein
Leichte Störungen der Atmung, Selbsterfahrung
Gelegentliche Atemnot
Akute bzw. kontinuierliche Atemnot
Notfall akute Dyspnoe
Zusammenfassung
Fachbegriffe einfach erklärt
Bildnachweise, Literatur und Links
Ausblick
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Atemskala nach Bienstein

Wie die vorangegangene Seite zeigt, gibt es viele Faktoren, die zu Atemproblemen führen können.

Die deutsche Pflegewissenschaftlerin Christel Bienstein hat in diesem Zusammenhang eine Atemskala entwickelt, die es Pflegenden erleichtert, die Atemsituation des Patienten bzw. Bewohners zu erfassen. Schwerpunktmäßig wird die Bienstein-Skala zur Erfassung des Pneumonierisikos verwendet. Hierbei werden bestimmte Kriterien abgefragt bzw. gemessen und entsprechend der Antwort Punkte vergeben. Je höher die Gesamtpunktzahl, desto höher ist die Gefährdung des Patienten in Bezug auf die Atmung.

Nachfolgend stelle ich Ihnen die Atemskala nach Bienstein vor, wobei ich zu dem einen oder anderen Punkt Erläuterungen (kursiv geschrieben) einfüge. Ich möchte dazu sagen, dass ich - obwohl ich einige Kritikpunkte anmerke - die Atemskala für sehr hilfreich halte, da sie Sie zu einer bewussten Auseinandersetzung mit der Atemsituation des Patienten/Bewohners führt.

Außerdem gibt es mehrere Variationen dieser Atemskala. Ich habe die einzelnen Variationen kombiniert, um eine leicht verständliche Atemskala zu erstellen.


Bereitschaft des Patienten/Bewohners zur Mitarbeit

0 = kontinuierliche Mitarbeit

1 = Mitarbeit nach Aufforderung

2 = teilweise, nach Aufforderung

3 = keine Mitarbeit

Vorliegende Atemwegserkrankungen

0 = keine

1 = leichter Infekt im Nasenrachenraum

2 = Bronchialinfekt

3 = Lungenerkrankung

Aus meiner Sicht ist dieser Punkt zu leicht gewichtet; so sollte ein Bronchialinfekt oder eine vorliegende Lungenerkrankung mit mehr Punkten bewertet werden. Später, im Rahmen der Auswertung, gehe ich noch einmal darauf ein.


Frühere Lungenerkrankungen

0 = keine

1 = leichte Verläufe (z.B. bronchopulmonaler Infekt im Rahmen eines grippalen Infekts im letzten Vierteljahr)

2 = schwere Verläufe

3 = schwere Verläufe mit bleibender Einschränkung der Atmung


Mir fehlt hierbei vor allem beim zweiten und dritten Punkt die Häufigkeit. Es ist ein Unterschied, ob ich jedes Jahr eine Lungenentzündung habe oder einmalig. Außerdem würde ich beim dritten Punkt eine zeitliche Einschränkung hinzufügen.


Immunschwäche

0 = keine

1 = leicht (z.B. lokal begrenzte Infektion)

2 = erhöht

3 = völlig

Die Bienstein-Skala soll von Pflegekräften bearbeitet werden. Ich frage mich, wie eine Pflegekraft eine „erhöhte” oder „völlige” Immunschwäche erkennen soll. Außerdem würde ich eine erhöhte oder völlige Immunschwäche mit höherem Punktwert versehen. Eine völlige Immunschwäche sehe ich z.B. im Endstadium einer Tumorerkrankung, im Endstadium einer AIDS- Erkrankung, aber auch bei der Durchführung bestimmter Chemotherapien.


Manipulative orotracheale Maßnahmen (Mund, Rachen, Trachea betreffend)

0 = keine

1 = Mund- und Nasenpflege

2 = zusätzlich orale oder nasale Absaugung

3 = zusätzlich endotracheale Absaugung (mit oder ohne liegenden Endotrachealtubus)


Was mir fehlt, ist die Häufigkeit. Außerdem ist es für mich ein gewaltiger Unterschied, ob ich über einen liegenden Endotrachealtubus absauge und damit relativ steril arbeiten kann, oder ob ich meinen sterilen Absaugkatheter erst durch den keimbesetzten Mund-Nasen-Rachenraum führen muss, bevor der Katheter in die Trachea gelangt.


Rauchen (Hinweis: Ich habe mir die nachfolgenden Beschreibungen nicht ausgedacht!)

0 = Nichtraucher, geringfügiges Passivrauchen

1 = pro Tag sechs Zigaretten mit weniger als zehn mg Kondensat/Teer oder regelmäßiger Passivraucher

2 = pro Tag sechs Zigaretten mit zehn bis 13 mg Kondensat/Teer und regelmäßiger Passivraucher (eine andere Quelle schreibt hier „oder regelmäßiger Passivraucher”)

3 = mehr als sechs Zigaretten mit über 15 mg Kondensat/Teer oder ständiges Passivrauchen von Zigaretten mit mehr als 15 mg Kondensat/Teer

Ich finde diesen Punkt der Bienstein-Skala schlicht verwirrend und sehr schlecht zu handhaben. Hierfür habe ich mehrere Gründe:

  • Rauchen und Passivrauchen sind gesundheitsschädlich. Jedoch scheint alleiniges Passivrauchen weniger gesundheitsschädlich zu sein als aktives Rauchen. Pro Jahr sterben in Deutschland ca. 42.000 Menschen (2006) aufgrund des Rauchens. Einer Studie des deutschen Krebsforschungszentrums aus dem Jahre 2005 besagt, dass 3300 Nichtraucher oder ehemalige Raucher in Deutschland  jährlich an den  Folgen des Passivrauchens sterben. Zum Vergleich: 2009 starben 4152 Menschen im Straßenverkehr. Es sterben also erheblich viele Menschen durch passives Rauchen, jedoch deutlich weniger als durch aktives Rauchen.

    Ich würde, da Rauchen und Passivrauchen sich unterscheiden, zwei Abfragebereiche schaffen. Eben einmal die des Passivrauchers und den des aktiven Rauchers, wobei das Risiko beim aktiven Raucher höher zu gewichten ist.

    Die Trennung zwischen Rauchen und Passivrauchen würde zudem der Übersichtlichkeit und der Handhabbarkeit dienen.

  • Die Einteilung des Kondensats/Teergehalts in Verbindung mit der Anzahl der Zigaretten finde ich ebenfalls verwirrend. Wie stufe ich einen Patienten ein, der eine Schachtel Zigaretten mit geringem Teergehalt raucht? Sofern der Teergehalt als Kriterium beibehalten werden soll, würde ich die Anzahl der Zigaretten fallen lassen und eine Tagesmenge an Kondensat/Teer angeben. Persönlich tendiere ich dazu, sich auf die Anzahl der Zigaretten zu konzentrieren, da der Gehalt an Kondensat/Teer nicht immer zu ermitteln ist, wenn z.B. keine Zigarettenschachtel greifbar ist.

  • Völlig unter den Tisch fällt, wie lange schon geraucht wird. Man kann den Raucher, der gerade ein Jahr raucht, nicht mit dem vergleichen, der schon zwanzig Jahre raucht.

  • Ehemalige Raucher werden nicht berücksichtigt; sie mit Nichtrauchern gleichzusetzen, ist irreführend. So gesehen wären ehemalige Raucher die dritte zu berücksichtigende Gruppe.

  • Bei den Passivrauchern würde ich fragen, wie viele Zigaretten täglich (in Räumen) in Gegenwart des Nichtrauchers konsumiert werden.

  • Insgesamt halte ich diesen Punkt der Bienstein-Skala für kaum handhabbar.

Schmerzen

0 = keine

1 = leichte kontinuierliche Schmerzen

2 = mäßige atmungsbeeinflussende Schmerzen

3 = starke atmungsbeeinflussende Schmerzen


Schluckstörungen

0 = keine

1 = bei flüssiger Nahrung

2 = auch bei breiiger Nahrung

3 = bei jeglicher Nahrungsaufnahme und beim Schlucken von Speichel


Den letzten Punkt, „bei jeglicher Nahrungsaufnahme", sollte man höher bewerten, weil das Risiko der Aspiration hoch ist. Die Aspiration von Speichel (es werden am Tag bis zu 1,5 Liter produziert) ist mit entsprechenden Komplikationen zu erwarten, letztendlich der einer Lungenentzündung.


Mobilitätseinschränkungen

0 = keine

1 = eingeschränkte Mobilität, die jedoch durch Gehhilfen oder andere Hilfsmittel kompensierbar ist.

2 = eingeschränkte Mobilität, die kaum kompensierbar ist, häufige Bettruhe. Mobilisation ist nur in den Sessel oder Stuhl möglich.

3 = völlig eingeschränkt, bettlägerig


Arbeit in lungengefährdenden Berufen

0 = keine

1 = ein bis zwei Jahre

2 = zwei bis zehn Jahre

3 = mehr als zehn Jahre


Was sind lungengefährdende Berufe? Erste Hinweise haben Sie ja schon bekommen. Direkte Berufe kann ich - abgesehen vom Bergmann - nicht nennen. Doch denken Sie z.B. an Berufe, in denen man mit Asbest in Kontakt kommt, dann an Berufe, in denen man mit feinen Stäuben in Kontakt kommt wie Quarz, Mehl oder Metallstaub. Zu Feinstaub fällt mir der Baustellenarbeiter an der Autobahn ein. Bei Chemie, da denke ich an den Maler, der Lösungsmittel einatmet, oder an den Galvaniseur.


Kurz gesagt, obwohl dieser Punkt wichtig und richtig ist, sind Sie als Pflegekraft bis auf wenige Ausnahmen kaum in der Lage, dies auch nur annähernd zu beurteilen.


Intubationsnarkose

0 = keine in den letzten drei Wochen

1 = kurze Intubationsnarkose (weniger als zwei Stunden)

2 = lange Intubationsnarkose (zwei bis zwölf Stunden)

3 = mehrfache Intubationsnarkose, Beatmung (Intubationsnarkose) über zwölf Stunden


Hm, der erste Punkt mit null Punkten ist eine konkrete Aussage. Das Nachfolgende bezieht sich auf welchen Zeitraum? Sofern die letzten drei Wochen gemeint sind, bin ich mit den Bewertungen einverstanden; sofern die letzten 1000 Jahre meines Lebens gemeint sind (eben weil es unkonkret bleibt), halte ich die Beschreibungen nicht für aussagekräftig. Übrigens, ich würde die Narkose mit Laryngsmaske (es ist keine Intubation) und die „noninvasive Beatmung” (maschinelle Beatmung über Maske ohne Intubation, z.B. bei Lungenödem) als Beatmung werten.


EXKURS:


Ich zerpflücke hier gerade die Atemskala nach Bienstein (T’schuldigung, Christel). Ich meine es nicht böse. Doch die Angaben sind wenig konkret, Oftmals ist die Atemskala für eine Pflegekraft ohne eingehende Schulung (z.B. atemgefährdende Berufe) nicht verwendbar; die Gewichtungen der Einschränkungen sind nicht plausibel (jemand mit kompletter Schluckstörung bekommt seine Pneumonie, weil er Speichel „dauerhaft” aspiriert, es ist nur eine Frage der Zeit).

Trotzdem halte ich die Atemskala für wertvoll, weil sie der Pflegekraft hilft, den Patienten bewusst anzuschauen.

Ja, kritisieren ist leicht, aber erst mal besser machen. Nun, nicht in diesem Kurs, aber ich werde mich daran setzen, eine modifizierte Atemskala zu entwickeln, die „anwendbarer” ist. Versprochen!


Das war der Exkurs.


Bewusstseinslage

0 = keine Einschränkung

1 = leichte Einschränkung, reagiert auf Ansprache folgerichtig

2 = reagiert auf Ansprache nicht folgerichtig

3 = reagiert nicht


Wenn jemand nicht reagiert (Punkt drei), ist er aus meiner Sicht ein Bewusstloser. Und wird die Bewusstlosigkeit nicht sofort erkannt (z.B. in Rückenlage), ist eine Einschränkung der Atmung durch eine Verlegung der Atemwege vorprogrammiert, ausgelöst durch eine zurückfallende Zunge. Das ist sozusagen ein Killerkriterium in Bezug auf die Atmung. Fasst man den Begriff der Bewusstseinslage weiter hinsichtlich der Orientiertheit (Demenz als Gegenpol), ist der dritte Punkt „reagiert nicht” nur ein mäßiges Risiko.


Nebenbei: Wenn jemand auf Ansprache nicht folgerichtig reagiert, dann hat er eventuell keine Einschränkung, sondern nur keine Lust.


Atemanstrengung


Hier gibt es zwei recht unterschiedliche „Bienstein”-Skalen. Ich möchte Ihnen beide vorstellen.


Variation 1:

0 = Zwerchfell- und Thoraxatmung ohne Anstrengung

1 = Zwerchfell- oder Thoraxatmung mit Anstrengung

2 = Zwerchfell- oder Thoraxatmung mit großer Anstrengung

3 = keine Zwerchfell- oder Thoraxatmung


Ups. Laut der Bienstein-Skala ist die Atmung erst ab sieben Punkte gefährdet. Wenn ich den letzten Punkt lese, „keine Zwerchfell- oder Thoraxatmung“ möglich, denke ich mir: Wie wird denn dann geatmet? Gar nicht? Das würde bedeuten, Atemstillstand, die höchste Form der Atemstörung, und dies ist sicher höchst gefährdend. Ich glaube, man hat das in dem Buch so nicht gemeint.


Variation 2:

0 = ohne Anstrengung Zwerchfell- und Thoraxatmung

1 = mit Anstrengung Zwerchfell- und Thoraxatmung

2 = mit großer Anstrengung Zwerchfell- und Thoraxatmung

3 = keine Zwerchfell- oder Thoraxatmung im exponierten Sinne selbst mit großer Unterstützung.


Variation zwei ist konkreter. Es handelt sich nach meinem Verständnis um die vertiefte Ein- oder Ausatmung. Die unterstützenden Maßnahmen bleiben im Dunkeln, trotzdem ist es konkreter. Man ahnt, worum es geht.


Atemfrequenz

0 = 14 bis 20 Atemzüge pro Minute

1 = unregelmäßig, d.h. mal normal, mal tachypnoeisch mal bradypnoeisch

2 = regelmäßige (anhaltend) brady- oder tachypnoeische Atmung

3 = Anhaltende vertiefte oder Flachatmung, die beschleunigt oder verlangsamt sein kann.


Atemdepressive Arzneimittel

0 = Keine

1 = unregelmäßige Einnahme von Medikamenten mit geringer atemdepressiver Wirkung

2 = regelmäßige Einnahme von Medikamenten mit mäßiger atemdepressiver Wirkung

3 = regelmäßige Einnahme von Medikamenten mit spezifischer  atemdepressiver Wirkung (z.B. Barbiturate, Opiate)


In einer anderen Quelle werden „geringfügig" und „mäßig atemdepressive Medikamente"  zu Medikamenten mit atemdepressiver Wirkung zusammengefasst. Es bleibt dann nur noch die Unterscheidung zu Medikamenten mit spezifischer atemdepressiver Wirkung wie Barbituraten und Opiaten. Weniger atemdepressiv sind z.B. die Benzodiazepine (z.B. Valium®, Adumbran®, Dormicum®)


Auswertung

Weniger als sieben Punkte = nicht gefährdet

Sieben bis 15 Punkte = gefährdet

Mehr als 15 Punkte = hochgefährdet bzw. Atemstörung vorhanden!


Beim Erstellen dieser Seite hatte ich immer wieder das Gefühl, diese Wertung sei zu „schwach". Eben weil schon einmal drei Punkte, z.B. bei Bewusstseinslage oder der Frage nach Schluckstörungen, doch mindestens zu einer hohen Gefährdung führen müssten. Ich regte mich innerlich etwas auf, wenn es heißt, „bis sechs Punkte" sei alles okay in der Auswertung. Doch bei genauerem Hinsehen fällt auf: Wird ein „Dreier" (drei Punkte bei einem Kriterium) angekreuzt, sind nicht selten weitere hohe Punktzahlen bei anderen Kriterien zwangsläufig damit verbunden.

Beispiel: Drei Punkte bei der Bewusstseinslage, also bei Bewusstlosigkeit, haben zwangsläufig drei Punkte bei Schluckstörungen, Mobilitätseinschränkungen und Mitarbeit zur Folge. Das sind also insgesamt neun Punkte. Somit gilt der Patient wenigstens als gefährdet. Meine Einschätzung ist jedoch, dass dieser Patient hochgefährdet ist.

Nehmen wir andererseits „komplette Schluckstörungen". Drei Punkte können als einziger Punkt bei einem Patienten auftreten, z.B. bei einem Patienten, der einen Schlaganfall hatte. Allein die Schluckstörung ist als Folge übrig geblieben. Dieser Patient ist für mich mindestens gefährdet.


Meine Meinung


Die Atemskala nach Bienstein ist sicher ein wertvolles Hilfsmittel, um die atemrelevante Situation des Patienten in strukturierter Form zu betrachten. Bei einzelnen Punkten und der Gewichtung bin ich anderer Meinung. Ich würde die Atemskala um die Punkte „Orientiertheit, Alter bzw. Anzahl von Vorerkrankungen“ (alle, nicht nur atmungsbezogen) erweitern. Vorerkrankungen im Sinne einer „Multimorbidität" spiegeln das biologische Alter wider. Außerdem würde ich Rauchen und Passivrauchen trennen. Ein weiterer Aspekt, über den ich nachdenke, ist das Vorhandensein einer akuten  Erkrankung (nicht zwangsläufig atmungsbezogen) und deren Schwere. Eine schwere akute Erkrankung erhöht immer das Risiko, das zu einer Beeinträchtigung der Atmung führen kann. Ein letzter Punkt: Ich würde einige Kriterien, wie z.B. komplette Schluckstörung oder Bewusstlosigkeit, zu „Killerkriterien" in der Bewertung erheben, die zwangsläufig (obwohl sie nur drei Punkte haben) zur hohen Gefährdung führen.



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Identnummer: 20091216

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